寝具洗濯乾燥消毒サービス利用券交付申請書
　　　年　　月　　日

いちき串木野市長　様

申請者　住　所　いちき串木野市　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　－

　下記のとおり、寝具洗濯乾燥消毒サービスを受けたいのでいちき串木野市寝具洗濯乾燥消毒サービス事業実施要綱第５条により申請します。

記

対

象

者

の

状

況
	住所	　いちき串木野市　　　　　　　　　　番地	公民館		
	氏名		電話	　－	
	生年月日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　（　　　歳）	
	身体の状況	1.歩  行	ア　自分で歩ける　　　イ　一部介助　　　ウ　全介助	
		2.排  泄	ア　自分でできる　　　イ　一部介助　　　ウ　全介助	
		3.食  事	ア　自分でできる　　　イ　一部介助　　　ウ　全介助	
		4.入  浴	ア　自分でできる　　　イ　一部介助　　　ウ　全介助	
		5.着脱衣	ア　自分でできる　　　イ　一部介助　　　ウ　全介助	
	健康状態	　１　良　好　　　２　通　院（訪問看護）　　　３　その他	
	日常生活
の状況		
	身障者手帳	　有　（障害程度　　種　　級）　・　無	
	サービス

希望寝具	・掛布団〔綿・羊毛・羽毛・その他（　　　　　　　）〕
・毛　布〔一重・二重・その他（　　　　　　　）〕
・敷布団〔綿・羊毛・羽毛・その他（　　　　　　　）〕	
世帯状況	氏　　　名	続　柄	年　齢	職　　業	備　　　考	

						

民生委員等の意見	

職　名
氏　名