いちき串木野市訪問給食サービス事業利用申請書

年　　月　　日　　
　　　いちき串木野市長　　　　　様

申請者　住　　所　いちき串木野市　　　　　　　　　番地
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　年　　月　　日　　
（　　　歳）
公民館名　　　　　　　電話　　　－　　

次のとおり訪問給食サービス事業を利用したいので申請します。
また、下記事項を訪問給食サービス提供事業者及び関係機関へ情報提供することに同意します。
1.開始希望年月日	　　　　　年　　月　　日～　　　昼食 ・ 夕食（　　　食分）	
2.扶養義務者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　（続柄）
住所　　　　　　　　　　　　　　　（電話）　　　　－	
3.希望する理由	
	
4.緊急時の連絡先	氏名　　　　　　　　　　　　　　　（続柄）　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　（電話）　　　　－
勤務先　　　　　　　　　　　　　　（電話）　　　　－	
5.障害種別	身体・知的・精神・難病	
6.障害の確認	障害：障害手帳・自立支援医療費受給者証（精神通院）・その他（　　）
難病：特定疾患受給者証・診断書・その他（　　　　　　）	
7.障　害　名
（難　病　名）		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【障害等級　　　　　】	
＊障害名（難病名）は身体障がい者と難病の方のみ記入すること。
民生委員等の意見

職・氏名　　　　　　　　　　　　　　
	住所略図	
【備考】