在宅寝たきり者等介護手当支給申請書
年　　月　　日　　
　　　いちき串木野市長　　　　　様
介護者
住所　いちき串木野市　　　　　　　番地　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
寝たきり者等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　いちき串木野市　　　　　　　番地　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　年　　月　　日　　
　　寝たきり者等になった時期　　　　　　年　　月　　日ごろ
　　寝たきり者等になった原因
　　在宅寝たきり者等介護手当の支給を申請します。
　※　重度認知症者の場合は、医師の診断書（別紙）を添付してください。

（別紙）
	介護手当認定診断書	（重度認知症者用）　　　　　　　	
１	（ふ り が な）		男・女	２	生年月日	年　　月　　日	
	氏名						
３	住所		４	障害の原因となった傷病名		
５	傷病発生
年月	主な精神障害　　　年　　月　　日
合併精神障害　　　年　　月　　日
合併身体障害　　　年　　月　　日	６	合併症	精神障害
身体障害	
７	４のため、初めて医師の診断
を受けた日	年　　　月　　　日	８	将来再認定
の用	有（　　年後）・無	
９	現症歴（陳述者から聴取）
ア　発病以来の病状と経過	陳述者の氏名　　　　　　　　　　　　　　 患者との続柄　　　　　　　　　　　
イ　発病以来の治療歴
（病院名）　　　（治 療 期 間）　（入院・外来別）　（主な療法）　（転　帰）
(ア)　　　　　　年　月～　年　月　　　入・外
(イ)　　　　　　年　月～　年　月　　　入・外
(ウ)　　　　　　年　月～　年　月　　　入・外
(エ)　　　　　　年　月～　年　月　　　入・外	
現　　　　　　　　　　　　　症	10	知能障害	知能指数又は発達指数（ＩＱ・ＤＱ　　　　　）　テスト方式（　　　　　　　）
テスト不能　　　　　　　　　判定（最重度・重度・中度・軽度）	
	11	意識障害	１けいれん発作　２精神運動発作　３もうろう状態　４小発作　５その他（　　　）	
	12	精神症状	１幻覚　２妄想　３自閉　４無為　５感情鈍麻　６不安　７恐怖　８脅迫行為
９思考障害　10心気症　11中毒癖　12うつ状態　13そう状態　14その他（　　　）	
	13	問題行動
及び習癖	１興奮　２暴行　３移動　４拒絶　５自殺企画　６自傷　７破衣　８不潔　９放火・ろうせつ火　10器物破損　11はいかい・浮浪　12盗み　13性的行動異常
14排せつの問題（尿失禁・便失禁・便こね・その他）　15食事の問題（拒食・異食・大食・小食・偏食・その他）　16その他（　　　　　）	
	14	性格特徴		
	15	日常生活
能力の程度	１食事　　　　　　　　　 （・ひとりでできる・介助があればできる・できない）
２用便（月経）の始末　　 （・ひとりでできる・介助があればできる・できない）
３衣服の着脱　　　　　　 （・ひとりでできる・介助があればできる・できない）
４簡単な買物　　　　　　 （・ひとりでできる・介助があればできる・できない）
５家族との会話　　　　　 （・通じる　　　  ・少しは通じる　　  ・通じない）
６家族以外の者との会話　 （・通じる　　　  ・少しは通じる　　  ・通じない）
７刃物・火の危険　　　　 （・わかる　　　  ・少しはわかる　    ・わからない）
８戸外での危険（交通　　 （・守ることができる・不十分ながら守る ・守ることが
　事故）から身を守る　　　　　　　　　　　　　　ことができる　　 できない）	
	16	要注意度	１常に厳重な注意を必要とする　　２随時一応の注意を必要とする
３ほとんど必要ない	
17　備　　　考	
　上記のとおり診断します。
　　　　　　年　　月　　日
病院名又は診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所　　　　在　　　　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診療担当科名　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　	
　◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害程度及び状態の認定に無関係な欄は、記入する必要がありません。
　◎字は、楷書ではっきりと書いてください。

　　　　　注　　　意
　１　この診断書は、介護手当の受給資格を認定するための資料の一つです。
　　　この診断書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることがありますので、できるだけ詳しく記入してください。
　２　○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。また、記入する欄（　）は具体的に詳しく記入してください。なお、記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けてそれに記入してください。
　３　７の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく、障害者が障害の原因となった傷病について初めて医師の診断を受けた日を記入してください。また、それが不明な場合は、その旨を記入してください。
　　　前に他の医師が診断している場合は、その父母等の申立てによって記入してください。
　４　知的障害の場合は、知能指数又は発達指数及び検査方式を10の欄に記入してください。
　５　11から13の欄には、それぞれの欄の症状又は行動について該当するものを○で囲んでください。
　６　16の欄は、10から14までの欄に記載する注意を要する症状の有無、程度及び頻度に応じて、該当するものを○で囲んでください。