様式第３号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　いちき串木野市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　

　　　　いちき串木野市イクボス企業応援助成金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金交付決定通知があったいちき串木野市イクボス企業応援助成金について、次のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　記

　　請求金額　　　　　　　　　　円

　〔振込口座〕
金融機関名	本支店・支所	種別	
			
口座番号	口座名義人	
	フリガナ