様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
　いちき串木野市長　様

申請者　所在地
名称
代表者   　　　　　　　　　　　㊞
電話番号
担当者名

いちき串木野市イクボス企業応援助成金交付申請書

　いちき串木野市イクボス企業応援助成金交付要綱第５条の規定により、助成金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　助成金交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

２　助成金交付申請の概要
　(1) 企業(申請者)の概要
企業名		
設立年月日	        　　　年　　　月　　　日	
業種	　　　　	
常時雇用労働者数	        　人　（うち男性　　　人　　女性　　　人）	
育児休業取得労働者を雇用する事業所概要	所在地
名称
常時雇用労働者数　　人（うち男性　人　女性　　人）	
　(2) 育児休業取得労働者の状況
取得者の職・氏名		
子の生年月日		
育児休業期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
　(3) 添付書類
□　就業規則等の写し
□　母子健康手帳その他子の出生の事実が証明できる書類の写し
□　雇用保険適用事業所設置届等の雇用保険適用事業主と確認できる書類の写し
□　対象となる労働者の雇用保険被保険者資格取得等確認通知書の写し
□　対象となる労働者の出勤簿等の職場復帰状況の確認できる書類の写し
□　市税の完納証明
□　その他市長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　(4) 口座振替金融機関等添付書類
金融機関名		本支店名		
口座の種類	当座　・　普通	口座番号		
フリガナ		
口座名義