第３号様式（第６条関係）
　　　年　　月　　日　　

いちき串木野市長　様
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

放課後児童クラブ利用料助成補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付けい串子第　　　　号で決定及び確定通知のあったいちき串木野市放課後児童健全育成事業利用料補助金について、いちき串木野市放課後児童健全育成事業利用料助成補助金交付要綱第６条第２項の規定に基づき下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　金　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		本・支店名		
預金口座種別	当座　・　普通	口座番号		
（フリガナ）
預金口座名義人