第１号様式（第４条関係）
　　年　　月　　日　　

　いちき串木野市長　様

　　　　放課後児童健全育成事業利用料助成補助金交付申請書
　　
いちき串木野市放課後児童健全育成事業利用料補助金の交付を受けたいので、いちき串木野市放課後児童健全育成事業利用料助成補助金交付要綱第４条の規定に基づき申請します。
申請者
(保護者)	氏　名		
	住　所		
放課後児童クラブ名		
入所児童の状況	
氏　名	学　年	入所年月日	利用料支払い
実績額	備　考	

					

　補助金の額の判定において、事業者から入所状況や利用料の受領に関する情報を収集することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
	
（添付書類）
・利用料の内訳が確認できる領収書の写し
　・世帯の課税状況等を確認できる書類

※市記入欄
補助対象児童数	補助対象経費	補助基準額	備　考