様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
　いちき串木野市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
氏　　名
電話番号

いちき串木野市保育士等就職支援補助金交付申請書

　いちき串木野市保育士等就職支援補助金交付要綱第５条の規定により、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

２　勤務先名

３　勤務開始年月日　　　　　令和　　年　　月　　日

４　勤務形態　　　　　　　　常勤　・　非常勤

　　※常勤　１日６時間以上かつ１月当たり20日以上の勤務又は１月120時間以上の勤務
　　※非常勤　１月当たり80時間以上の勤務　

添付書類
（１）保育士等の資格を証明する書類
（２）雇用証明書（様式第２号）
（３）誓約書（様式第３号）
（４）市町村民税の滞納がない証明（市外からの転入者又は市外在住者の場合に限る。）
（５）その他市長が必要な書類

税情報等提供に当たっての同意欄
　
・交付決定に必要な住民基本台帳及び税情報等を閲覧することに同意します。
　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名