様式第12号(第15条関係)

残余財産譲渡認証申請書

年　　月　　日　

　いちき串木野市長　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
清算人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　
清算人の氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　（　　）　　　　　　

　当法人の解散による残余財産を譲渡することについて、特定非営利活動促進法第32条第２項の認証を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　譲渡する残余財産

２　残余財産の譲渡を受ける者

　備考　残余財産を複数の者に譲渡する場合には、「残余財産の譲渡を受ける者」に、それぞれに譲渡する財産を括弧を付して併記すること。