様式第4号(第6条関係)

役　員　変　更　等　届　出　書

年　　月　　日　

　いちき串木野市長　　　　様

所　 在 　地　　　　　　　　　　　
名　　　　称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　（　　　）　　　　

　当法人の役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第23条第１項（同法第52条第１項（同法第62条において準用する場合を含む。）の規定により読み替えて適用する場合を含む。）の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

 変更事由	役職名	氏　　名	住所又は居所	変　更

年月日	報酬を受ける

予定の有・無	
					有 ・ 無	

　備考1　「変更事由」欄には、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所若しくは居所の異動、改姓又は改名の別を記載し、また、補欠のため、又は増員によって就任した場合には、その旨を付記すること。なお、任期満了と同時に再任された場合には、再任とだけ記載すれば足りる。
　　　2　「役職名」欄には、理事又は監事の別を記載すること。
　　　3  改姓又は改名の場合には、「氏名」欄に旧姓(名)を括弧を付して併記すること。
　　　4  「住所又は居所」欄には、条例第２条第２項各号に掲げる書面において証された住所又は居所を記載すること。
　　　5　変更後の役員名簿を2部添付すること。
　　　6　役員が新たに就任した場合(任期満了と同時に再任された場合を除く。)には、5に掲げる書類のほか、次に掲げる書類を添付すること。
　　　　(1)　当該各役員が特定非営利活動促進法第20条各号に該当しないこと及び同法21条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本
　　　　(2)　当該各役員の住所又は居所を証する書面