様式第9号(第12条関係)

解散認定申請書
年　　月　　日　

　いちき串木野市長　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　（　　）　　　　　　

　特定非営利活動促進法第31条第１項第３号に掲げる事由により当法人を解散することについて、同条第２項の認定を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　事業の成功の不能となるに至った理由及び経緯

２　残余財産の処分方法

　備考　目的とする特定非営利活動に係る事業の成功の不能の事由を証する書面を添付すること。