年　　月　　日

いちき串木野市福祉事務所長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

続　柄　（　　　　　）　　　　

電　話　　　　（　　）　　　　　

　　所得税法施行令第10条並びに地方税法施行令第７条又は第７条の15の11及び同令第46条又は第48条の７に定める障害者・特別障害者としての認定を申請します。
　　なお、認定に際しては、対象者に係る介護認定結果・調査票・意見書について、福祉事務所長が照会・閲覧することについて同意します。

対　象　者	住所	いちき串木野市	
	氏名		生年月日	　　年　　月　　日	
申請理由	所得税確定申告等に使用するため