第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

いちき串木野市福祉事務所長　　　　　　　　　　

　　下記の者を所得税法施行令第10条並びに地方税法施行令第７条又は第７条の15の11及び同令第46条又は第48条の７に定める障害者・特別障害者として認定する。
（　年　月　日現在）　
申請者	住所		氏名		
対象者	住所		
	氏名		生年月日	年 　月　 日	
障害事由	障害者	(１)　知的障害者（軽度・中度)に準ず。	(２)　身体障害者（３級～６級）に準ず。	
	特別
障害者	(１)　知的障害者（重度）に準ず。	(２)　身体障害者（１級～２級）に準ず。	
		(３)　ねたきり老人		
　（注）　申請者は、対象者の障害事由の変更・消滅が生じた場合、速やかにその旨を報告してください。