障害者控除対象者認定資格消滅届出書

　　年　　月　　日　　

いちき串木野市福祉事務所長　様

　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者との続柄　（　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　）　　　　
　　

　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号の障害者控除対象者認定書について、下記のとおり認定資格が消滅したので、交付済障害者控除対象者認定書を添えて届け出ます。

記

　
対象者	氏　　　名	住　　　　所	
		いちき串木野市　　　　　　　　　番地	
消滅理由	１　介護保険の介護認定非該当又は要支援になった。
２　転出（　　　年　　　月　　　日）
３　死亡（　　　年　　　月　　　日）
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）