難聴児補聴器購入費助成金交付申請書		
	
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　　　　　年　　月　　日
 　　いちき串木野市長　様

（申請者）
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象児との続柄（　　　　　　）
電 話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　いちき串木野市軽度・中等度難聴児補聴器助成事業実施要綱第５条の規定により、下記のとおり補聴器購入費の交付申請をいたします。
　　なお、購入費助成金の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料、補聴器の購入状況その他について、貴職が関係機関に調査・照会・閲覧することを承諾します。
		
	対
象
児	住　所	いちき串木野市		
		フリガナ
氏　名			
		生年月日	年　　月　　日		
	購入を希望する
補聴器の種類			
	購入を希望する
業者名	名称	

		
		所在地			
		電話			
	見積額
（判定補聴器）	見積額
（希望補聴器）
※差額自己負担による機種変更を希望する場合	寄付金
その他収入額		
	　　　　　　　　　　　　　　　円	円	円		
	身体障害者手帳
の申請の有・無	有・無
 ※障害者総合支援法等に基づく給付等を優先するため、身体障害者手帳の却下決定通知の添付を求めることがあります。		
	最近５年間の
補聴器の購入
状   　　況	右（有・無）　　　　　 　年　  月 　 日購入
左（有・無）　　　　  　 年　  月   日購入
□	軽度・中等度難聴児補聴器助成事業による交付
□	障害者総合支援法に基づく補聴器の支給
□	その他		
	備　　　考			

別紙　（表面）

（裏面）

難聴児補聴器購入費助成金交付意見書の検査結果作成上の留意点

１　補聴器の調節の目安になりますので、正確に記入してください。
２　ＡＢＲ・ＡＳＳＲ閾値の検査は必須ではありません。
３　ＡＳＳＲ閾値は、周波数５００、１，０００、２，０００、４，０００Ｈｚの音に対する値を、各々ａ・ｂ・ｃ
（ａ＋2ｂ＋ｃ)/4により算出してください。