難聴児補聴器購入費助成金交付決定通知書	

第　　　　　　　　　号
　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　いちき串木野市長　　　印

　　　　　　　年　　　月　　　日に申請のありました補聴器購入費助成金の交付につい
て、次のとおり決定しましたので、いちき串木野市軽度・中等度難聴児補聴器助
　　 成事業実施要綱第７条第２項の規定により、通知します。	
住　　所	いちき串木野市	
フリガナ
対象児氏名	
	フリガナ
保護者氏名	
	
生年月日	年　　　月　　　日	
支給番号	第　　　　　　　　　　号	交付決定日	年　　　月　　　日　	
決定内容	補聴器の書類：
処　　　　　　方：	
決
定
業
者	名　称		
	所在地		
	電　話		
購入費	寄付金
その他の収入額	利用者負担額	公費負担額	

円	
円	
円	
円	
備考	
（注）この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の定めるところによりこの通知があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内にいちき串木野市長に審査請求をし、又は行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の定めるところによりこの通知があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、いちき串木野市を被告としてこの決定の取消しの訴えを提起することができます。