難聴児補聴器給付券	
	支給番号	第　　　　　　　　　　　　号	支給決定日	　　　　年 　月 　日	
	対象児氏名		生 年 月 日	年 　月 　日	
	住　　所	　いちき串木野市	
	保護者氏名		続　柄		
	補聴器の
種類		
	処　　　方		
	決定業者	
名　称	

	
所在地	

	
電　話	

①基準価格	
②見積額	
③寄付金
その他の

収入額	
④（②－③）	
⑤利用者
負担額	
⑥公費負担額	

　　　　　円	
　　　　　円	
　　　　　　　円	
　　　　　円	
　　　　　　円	
　　　　　　　　　円	

　　　上記のとおり決定する。
　　　　　　　年　　月　　日
いちき串木野市長　　　　　　　　印　	
			
	受　領	受　領
年月日	　　　　年　 月 　日	受領者
氏　名			
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
いちき串木野市長　様
　　　　　　　　　　　　　        （受任者）住　所                                
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        業者名・代表者名　　　　　　           　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       電　話                                 

委　任　状

（委任者）　　　　　　　　　　　は、補聴器購入費の請求及び受領を行うことを
（受任者）　　　　　　　　　　　に委任いたします。
　　　　　
（委任者）住所
　　　　　　　　　　　　　　氏名