難聴児補聴器購入費助成金請求書	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　いちき串木野市長　様

（請求者）

 　　　　　　　　　　　　　　　          　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　　　　　　　　          　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　　

 　　いちき串木野市軽度・中等度難聴児補聴器助成事業実施要綱第10条第１項の規定により、下記のとおり補聴器購入費助成金を請求します。

記
１　請求金額（公費負担額）　　　　    　　　　　　　　円
　２　補聴器購入等年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
受　　領　　方　　法	
受　　　領
金融機関名	
（             ）銀行・信用金庫・農協
（             ）本店・支店・支所	

預　金　種　別
該当を○で囲む	
１　普通　　２　当座	

支　店　番　号

口座
番号	

	
（フリガナ）
口座名義人	

	

　３　添付書類　　　　　　　　     　領収書及び給付券