支給
番号	申請受付
年月日	対象児童
氏名	生年月日	住所地	保護者
氏名	支給決定
年月日	補聴器
の種類	装用耳	補聴器
購入事
業者名	支給
年月日	購入費
等の額	助成
対象額	利用者
負担額	支給
金額	区分
(新規.更新)	備考	

																	

																	

																	

難聴児補聴器購入費助成台帳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村名：いちき串木野市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円

(注)　補聴器の種類
(１)　軽度・中等度難聴用ポケット型
(２)　軽度・中等度難聴用耳かけ型
(３)　高度難聴用ポケット型
(４)　高度難聴用耳かけ型
(５)　重度難聴用ポケット型
(６)　重度難聴用耳かけ型
(７)　耳あな型(レディメイド)
(８)　耳あな型(オーダーメイド)
(９)　骨導式ポケット型
(10)　骨導式眼鏡型