資　料　寄　贈　・　寄　託　申　出　書

年　　月　　日
　いちき串木野市長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名(団体等の場合は名称及び代表者名)
　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　薩摩藩英国留学生記念館収蔵資料として、下記のとおり寄贈・寄託したいので申請します。
記
（寄託の場合）
寄託機関	年　月　日から　　　年　月　日まで	
資　　　　料　　　　名	数　量	備　　　考	

			
			
合　　　　　　　計	件		

（付記事項）