記念館資料貸出許可申請書

年　　月　　日
　いちき串木野市長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名(団体等の場合は名称及び代表者名)
　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　薩摩藩英国留学生記念館の資料の貸出許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
利用目的		
貸出期間	年　月　日から　　　年　月　日まで	
利用場所		
利用方法		

貸出資料	記号・番号	資　料　名	記号・番号	資　料　名	

					
					
輸送方法		資料取扱
責任者		

　注　申請資料が寄託資料であるときは、寄託者の承諾書を添付してください。