記念館施設使用許可申請書
年　　月　　日
　いちき串木野市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　）　　　
　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、薩摩藩英国留学生記念館施設の使用許可を申請します。
　なお、使用に際しては、条例、規則等に定められた事項を順守します。
記
使用目的		
使用日時	年　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで（　　時間　　分）	
使用施設	
	
附属設備	□使用する(　　　　　　　　　　)□使用しない	
特別の設備	□する(　　　　　　　　　　　　)□しない	
使用人員	　　　　　　　　人	
使用料	区分	使用料額	区分	使用料額	
	施設使用料	円		円	
		円	計	円	
備考		
注１　使用許可申請書については、デッキについては、その使用しようとする日（以下「使用日」という。）の３か月前から休館日を除く３日前までに、レンタサイクルについては、使用日までに市長に提出してください。
２　使用日時には、実際に使用する時間のほか、準備及び原状回復の時間を含みます。