記念館施設使用許可書

第　　　　号
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

いちき串木野市長　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり、薩摩藩英国留学生記念館施設の使用を許可します。

記
使用目的		
使用日時	年　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで（　　時間　　分）	
使用施設	
　	
附属設備	□使用する(　　　　　　　　　　)□使用しない	
特別の設備	□する(　　　　　　　　　　　　)□しない	
使用人員	　　　　　　　　人　	
備考		

注　条例、規則に定められているもののほか、次の事項を遵守してください。
１　施設の使用中は、この許可書を携帯してください。
２　使用許可書に指定された箇所を使用してください。
３　許可された使用目的以外には、使用しないでください。
４　使用後は必ず整備するとともに、ごみ等は使用者各自で持ち帰ってください。
５　施設を損傷し、又は汚損し、若しくは滅失したときは直ちに市長に届け出て、その指示に従ってください。
６　使用許可後、その内容の変更又は取消しをしようとするときは、許可書を添えて、変更又は取消申請書を市長に提出してください。