使用許可変更・取消申請書
年　　月　　日
　いちき串木野市長　様

　　　　　　　　　申請者　 住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　（　　　）　　　
団体名
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で許可された薩摩藩英国留学生記念館施設使用許可を下記のとおり変更したい（取り消したい）ので許可くださるよう申請します。
記
区分		変更（取消）事項	
使用目的			
使用日時	年　月　　日　　時　　分から
　　時　　分まで
（　　時間　　分）	年　月　　日　　時　　分から
　　時　　分まで
（　　時間　　分）	
使用施設			
附属設備	□使用する(　　　　　　　　　　)
□使用しない	□使用する(　　　　　　　　　　)
□使用しない	
特別の設備	□する(　　　　　　　　　　　　)
□しない	□する(　　　　　　　　　　　　)
□しない	
使用人員	　　　　　　　　人	　　　　　　　　人	
使用料	区分	使用料額	区分	使用料額	
	施設使用料	円		円	
		円	計	円	
変更（取消）
理由		
備考		
注　許可を受けた後、その内容を変更するときは使用日の休館日を除く前日までに、取消しをしようとするときは使用日の休館日を除く２日前までに市長に提出してください。