使用料返還申請書
年　　月　　日　
　いちき串木野市長　様
住　　　　　　　所　　　　　　　　　　　　　
電　　　　　　　話　　　　（　　　）　　　　
職業（又は団体名）　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　　　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号の薩摩藩英国留学生記念館施設の使用許可に基づく既納の使用料について、返還を受けたいので下記のとおり申請します。
記
 使用施設名　　

１　使用料（既納額）　　　　　　　円
２　返還額　　　　　　　　円
（返還の理由）
	
	①　災害その他使用者の責めに帰することができない理由により施設等の使用が不能となったため
②　公益上又は記念館の管理上の必要により使用許可が取り消されたため

③　使用者が使用開始前に使用許可の取消しを申し出て、市長がこれを認めた
ため
 ④　市長が特別な理由があると認めたため		
＊該当箇所に○印をしてください。

注１　上記以外の理由では、返還は認められませんので注意してください。
　２　薩摩藩英国留学生記念館施設使用料返還申請書を提出する際には、薩摩藩英国留学生記念館施設使用許可書又は薩摩藩英国留学生記念館施設使用許可変更許可書を添付してください。