（表）

寄　託　資　料　預　り　証

　第　　　　　号
寄託機関	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
資料番号	資　　料　　名	数　量	備　　　考	

					

合　　　　　　　計	件		
　
　（付記事項）

上記の物件を薩摩藩英国留学生記念館収蔵資料として、確かに預かりました。

　　　　　年　　月　　日

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　いちき串木野市長　　　　　　　　　㊞

（裏）

注　　　　　　　　意

１　記載事項に疑義があるときは、速やかに申し出てください。
２　住所又は氏名（団体等の場合は名称及び代表者名）に変更が生じたときは、速やかに申し出てください。
３　この預り証は、寄託された資料の返還を請求されるときに必要ですから、亡失したり、損傷しないよう大切に保管してください。
４　預り証を亡失し、又は著しく破損したときは、亡失の事実を証する書類（破損のときはその預り証）を添えて再交付の申請をしてください。
５　寄託期間満了前に寄託された資料の返還を希望されるときは、原則として返還を受けようとする日の１か月前までに申し出てください。
（備考）