様式第６号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

いちき串木野市長　様

　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

結婚新生活支援事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定通知のあったいちき串木野市結婚新生活支援事業補助金について、いちき串木野市結婚新生活支援事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、次のとおり請求します。
　
記

１　補助金請求額　　　　　一金　　　　　　　　　　円
　　

２　振込先
（１）	金融機関名　　
（２）	支店名　　　　
（３）	預金種目　　　
（４）	預金口座番号　
（５）口座名義人（カタカナ）