年　　月　　日　　

　　　いちき串木野市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　いちき串木野市章を使用したいので、いちき串木野市章の使用に関する基準第４条の規定により申請します。

記

使用目的		
使用期間	年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
使用団体名		
代表者の
氏名及び
住所	住所

氏名