様式第11号（第12条関係）
危険物製造所等事故発生届出書
年　　月　　日　
　いちき串木野市長　様

届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
許可年月日番号		検査年月日番号		
製造所等の区分		
事　故　の　状　況	事故発生の日時		
	事故発生の場所		
	事故発生の原因
及び状況		
	被害状況		
	措置状況		
	その他
参考事項		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　１　事故発生の略図を添付すること。
　２　※印の欄は、記入しないこと。