令和　　年　　月　　日

　いちき串木野市長　　　　　　　様

申込者
住所（所在地）
氏名（名称）　　　　　　　　　　　
電話番号
担当者

有料広告掲載申込書

いちき串木野市有料等広告掲載に関する基本要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり申し込みます。また、申込みに当たり、市が市税等の納税状況を確認することについて同意します。

記

広告媒体	

広告内容	

	
掲載希望期間	
　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　日（　か月）
	
備考