年　　月　　日

　　いちき串木野市長　様

住　　所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

いちき串木野市トライアル輸出等支援助成金請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で交付確定がありましたいちき串木野市トライアル輸出等支援助成金を、次のとおり交付されるよう、いちき串木野市トライアル輸出等支援助成金交付要綱第９条の規定により請求いたします。

記

１．請求金額　　　一金　　　　　　　　　　　　円

２．振込先　
（口座名義）
フリガナ
氏　　名		
		
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　銀行 ・ 信用金庫 ・ 信用組合 ・ 農協	
支店名	　　　　　　本店 ・ 支店 ・ 出張所	
預金種別	１普通　　２当座　　４貯蓄
９その他（　　　）	口座番号								
  （注）口座名義の「フリガナ」は正しく記入してください。