年　　月　　日　
　いちき串木野市長　　　　　様
道路占用者　住所   　　　　　　　　 　　
（所在地）　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
担当　　　電話　（　　）　　
　下記のとおり道路の占用に関する工事に着手するので、いちき串木野市道路占用規則第７条の規定により届け出ます。
記	
許可番号	　　　　年　　月　　日指令　　第　　　　号	
占用の場所	路線名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	場所	番地先	
占用の種別		
工事の期間	年　　　月　　　日　　　時から
年　　　月　　　日　　　時まで	
工事の区分		
路面の種別	　コンクリート舗装　　防塵舗装
　アスファルト舗装　　砂利道	
工事現場責任者
及び連絡先		
交通処理対策