子ども医療費助成金支給申請書

年　　月　　日　
　いちき串木野市長　様
申請者　住　　所　いちき串木野市　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
受給資格者証番号		加入医療保険	被保険者氏名		
子ども	氏　　名					
	生年月日	年　　 月 　　日		記号番号		
	受給資格者との続柄					
受給資格者氏名			保険者名		
　　保険医療機関等証明書（この欄はお手数ですが、保険医療機関等でご記入願います。）
保険医療機関等記載欄	診療（調剤）報酬証明	
	診療月	年　　月分	患者氏名		
	区分		一　部　負　担　受　領　額	
	入院	点　	円　	
	外来	点　	円　	
			薬剤一部負担金（外来）	円　	
	うち他法制度負担分	点　	証明手数料の徴収	無 ・ 有（　　　　円）	
	保険の種類	国保　　　組合　　　共済　　　船員　　　協会けんぽ	
	　上記のとおり一部負担金を受領しました。

年　　月　　日　　　
保険医療機関等　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

※ 処 理 欄	区分	一部負担金
Ａ	高額療養費
Ｂ	附加給付
Ｃ	自己負担額
（Ａ－Ｂ－Ｃ）Ｄ	証明手数料
Ｅ	支給決定額
（Ｄ－3,000円）＋Ｅ	
	入院	円	円	円	円	円	円	
	外来	円	円	円	円	円	円	
	薬剤負担金（外来）	円	円	円	円	円	円	
	計	円	円	円	円	円	円	
　注）申請者は、記名押印に代えて署名することができます。