（表）　
子ども医療費助成金受給資格者登録申請書

年　　　月　　　日　
　いちき串木野市長　様
申請者　住所　いちき串木野市　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　いちき串木野市子ども医療費助成金受給資格者登録を受けたく、次のとおり相違ないので登録されるよう申請します。
　なお、いちき串木野市子ども医療費助成金受給資格登録や助成金決定に当たり、私及び私の世帯員の個人市・県民税の税務資料等を閲覧することに同意します。
　また、子ども医療費助成金の支給を受けるために必要な下記子どもの受診に関する情報を保険医療機関等が鹿児島県国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金鹿児島支部に送付することに同意します。	
子　　 ど 　　も	氏名	生年月日	住　　　所	性別	監護者
との続柄	受給資格者証番号	
		　 年 月 日		男･女			
		　 年 月 日		男･女			
		　 年 月 日		男･女			
		　 年 月 日		男･女			
		　 年 月 日		男･女			
監護者		　 年 月 日		電話	　　（　　　 ）	
子どもに係る医療保険	保険の種類	　　組　・　日　・　船　・　共　・　国　・　協　　	
	被保険者証	記号		番
号		
	被保険者	氏名		性　別	　男・女　	
		生年月日		子ども
との続柄		
		住所		
		資格取得
年月日		
保険者	所在地		
	名称		
	附加給付	有　・　無	給付割合		
受領希望

金融機関	名　称	銀行・信金
信組・農協	　預金種別　		
			　口座番号　		
		支店
支所	　（フリガナ）　		
			　口座名義人　		
（該当があればチェックを入れてください。）
市民税非課税世帯と確認された場合、保険医療機関等の窓口での支払がなくなる
「子ども医療給付受給資格者証」の交付を　　　　　　　□　希望しない	
　注）記名押印に代えて署名することができます。

　（この欄は、記入しないでください。）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （裏）

受付確認年月日	受給資格者証番号	認定交付年月日	
受付			認定		
確認			交付		
	有効期限	変更	喪失	
１	自	年　　月　　日	事項		事項		
	至	年　　月　　日	届出
年月日		時期		
２	自	年　　月　　日	事項		事項		
	至	年　　月　　日	届出
年月日		時期		
３	自	年　　月　　日	事項		事項		
	至	年　　月　　日	届出
年月日		時期		
４	自	年　　月　　日	事項		事項		
	至	年　　月　　日	届出
年月日		時期		
５	自	年　　月　　日	事項		事項		
	至	年　　月　　日	届出
年月日		時期