様式第13号
申請内容変更届出書(介護給付費等)

いちき串木野市長　様

　　年　　月　　日
次のとおり変更がありましたので届け出ます。
フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
支給（給付）決定障害者（保護者）氏名	　	個人番号	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
支給決定に係る
児童氏名	　	続柄	　	
		個人番号	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

届出書提出者	□支給（給付）決定障害者等（本人）　　□本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ	　	　本人との関係	　	
氏名	　			
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　	

変更事項
（該当に○をして下さい。）	支給（給付）決定障害者等に関すること	①氏名　②居住地　③連絡先	
	支給決定に係る児童に関すること	④氏名　⑤居住地　⑥連絡先　⑦保護者との続柄	
	その他	　	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
※変更した内容を証する書類を添付すること。