様式第14号　
受給者証再交付申請書(介護給付費等)

いちき串木野市長　様

　　年　　月　　日

受給者証の再交付について申請します。

受給者証
の種類	１　障害福祉サービス受給者証
２　地域相談支援受給者証
３　療養介護医療受給者証	受給者証番号	　	

フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
支給（給付）決定障害者（保護者）氏名	　	個人番号	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
支給決定に係る児童氏名	　	続柄	　	
		個人番号	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ	　	　本人との関係	　	
氏名	　			
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　	

申請の理由	１　汚損　　　　　　　　２　紛失　　　　　　　　３　その他
　具体的な状況	
※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く）