様式第18号

計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書

いちき串木野市長　様

　次のとおり、(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第51条の17第1項に規定する計画相談支援給付費、児童福祉法第24条の26第1項に規定する障害児相談支援給付費)の支給を申請します。

申請年月日　　　　年　　月　　日　	　	
　	申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	　	
　		氏名	　	個人番号	　	
　				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　		居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　	　	
　	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	　	
　	申請に係る児童氏名	　	続柄	　	　	
　			個人番号	　	
　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	申請書提出者	　□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	　	
　	フリガナ	　	申請者との関係	　	　	
　	氏名	　			　	
　	住所	〒
電話番号