様式第１２号（第１３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　いちき串木野市長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　代表者　住　所　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　

　　　　いちき串木野市子どもの居場所づくり推進事業補助金
交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金交付確定通知があったいちき串木野市子どもの居場所づくり推進事業補助金について、次のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　記

　　請求金額　　　　　　　　　　円

　〔振込口座〕
金融機関名	本支店・支所	種別	
			
口座番号	口座名義人	
	フリガナ