様式第９号（第１１条関係）
　　年　　月　　日
　いちき串木野市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　 住　　所
代表者　氏　　名
電話番号

いちき串木野市子どもの居場所づくり推進事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付決定を受けたいちき串木野市子どもの居場所づくり推進事業について、次のとおり事業が完了したので、いちき串木野市子どもの居場所づくり推進事業補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　

２　補助事業実施期間　　　　　　　　　年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　

３　添付書類　　　　　　　　　　
　（１）実施状況報告書（様式第１０号）
　（２）収支決算書（様式第３号）
　（３）領収書等実施に要した経費を支払ったことを証する書類の写し
　（４）事業の実施状況が分かる資料（写真等）
　（５）その他市長が必要と認める書類