様式第１号(第４条関係)

年　　月　　日
　いちき串木野市長殿

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

いちき串木野市移動式赤ちゃんの駅貸出申請書

　　いちき串木野市移動式赤ちゃんの駅を使用したいので、下記のとおり申請します。

記

団体名	　	
団体代表者	住所	　	
	氏名	　	
貸出期間	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
貸出備品	テント一式　　　　おむつ交換台　　　　椅子	
団体の活動内容	　	
　　事業又はイベントについて	　事業又はイベント名	　	
	　事業又はイベント内容	　	
	開催期間	　　　　　　　年　　月　　日～
　　　　　　　年　　月　　日	
	開催場所	　	
※事業又はイベント内容が分かる資料を添付してください。	
誓約書

　私は、いちき串木野市移動式赤ちゃんの駅の貸出しに関する要綱を遵守し、貸出期間中に起こった移動式赤ちゃんの駅に関する事故等については、いかなる場合も私が責任を負い、市に対して一切賠償請求を行わないことを誓約します。

申請者　　　　　　　　　　　　　　　印