年　　月　　日　　

　　　いちき串木野市長　　　　　様
届出者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり法定外公共物の占用等を廃止したいので、関係書類を添えて届け出ます。
記
　１　許可番号
　２　許可年月日
　３　使用者等　　住所
　　　　　　　　　氏名
　４　廃止年月日
　５　廃止する理由
　６　原状回復の状態
　７　占用料の納否
　添付書類
　　(１)　許可書の写し
　　(２)　その他市長が認める書類