年　　月　　日　　

　　　いちき串木野市長　　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり法定外公共物を占用したいので、関係書類を添えて申請します。
記
　１　法定外公共物の種類
　２　占用場所
　３　占用面積
　４　占用目的
　５　占用期間
　６　申請地の現況
　添付書類
　　(１)　占用箇所の位置図、求積図、実測平面図及び断面図
　　(２)　付近状況、方位等を詳記した一般平面図
　　(３)　工作物設置の際は、設計書、仕様書及び構造図