年　　月　　日　　

　　　いちき串木野市長　　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり法定外公共物について行為を行いたいので、関係書類を添えて申請します。
記
　１　法定外公共物の種類
　２　行為の場所
　３　行為の面積
　４　行為の目的
　５　行為の期間
　６　行為の内容
　添付書類
　　(１)　行為箇所の位置図、求積図、実測平面図及び断面図
　　(２)　付近の状況、方位等を詳記した一般平面図
　　(３)　工作物の設置を伴う場合は、設計書、仕様書及び構造図
　　(４)　その他市長が必要と認める書類