年　　月　　日　　

　　　いちき串木野市長　　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり法定外公共物に汚水を放流したいので、関係書類を添えて申請します。
記
　１　放流の場所
　２　放流の目的
　３　放流の量
　４　放流の期間
　５　放流の方法
　添付書類
次に掲げる事項を記載した調書　
　　(１)　汚水の生じる概況
　　(２)　汚水量（日平均放流量及び一日最大放流量）
　　(３)　汚水の濃度
　　(４)　浄化設備の位置、構造図、汚水処理の方法及び放流系統図
　　(５)　浄化設備の維持管理方法
　　(６)　その他参考となる事項