年　　月　　日　　

　　　いちき串木野市長　　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり法定外公共物の占用許可期間を更新したいので、関係書類を添えて申請します。
記
　１　法定外公共物の種類
　２　許可を受けた場所
　３　許可を受けた目的
　４　許可を受けた面積
　５　許可年月日
　６　許可番号
　７　許可を受けた期間
　８　更新の期間
　添付書類
　　(１)　位置図及び平面図
　　(２)　許可証の写し