年　　月　　日　　

　　　いちき串木野市長　　　　　様
届出者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり地位を承継しましたので、関係書類を添えて届け出ます。
記
　１　法定外公共物の種類
　２　被継承人　住所
　　　　　　　　氏名
　３　承継の年月日
　４　承継に関する事項
　５　許可年月日
　６　許可番号
　７　許可の内容及び条件の概要
　添付書類
　　(１)　許可証の写し
　　(２)　その他市長が必要と認める書類