年　　月　　日　　

　　　いちき串木野市長　　　　　様
譲渡人　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
譲受人　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり権利譲渡をしたいので、関係書類を添えて申請します。
記
　１　法定外公共物の種類
　２　許可年月日
　３　許可の内容及び条件の概要
　４　権利譲渡の理由
　添付書類
　　(１)　許可証
　　(２)　その他市長が必要と認める書類