年　　月　　日　　

　　　いちき串木野市長　　　　　様
届出者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり法定外公共物に関する工事が完成したので、届け出ます。
記
　１　許可番号　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　号
　２　法定外公共物の種類・場所
　　　いちき串木野市　　　　　　　　　番地先
　３　工事の目的
　４　工事着手年月日
　５　工事竣工年月日
　６　工事の方法
　添付書類
　　(１)　着工前・工事中・完了後の写真添付
　　(２)　市長が必要と認める書類