年　　月　　日　
　いちき串木野市長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名		
法定外公共物占用料減免申請書
　次のとおり法定外公共物占用料の減免を受けたいので、いちき串木野市法定外公共物占用料徴収条例第15条の規定により申請します。
１　占用の目的
２　占用の期間
３　占用の場所及び区域面積
４　規定占用料
５　減免を受けようとする金額
６　申請理由	
　備考　参考となる関係図書があるときは、これを添付してください。