年　　月　　日　　
　　　いちき串木野市教育委員会　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　（　　）　　　　
市民文化センター使用許可申請書
　　市民文化センターを次のとおり使用したいので、いちき串木野市市民文化センター条例施行規則第８条の規定に基づき申請します。
　　なお、使用に際しては、関係条例、規則及びこれに基づく指示に従います。
団　体　名		
使用日時	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日（　　）	
使用時間	午　　　　時　　　分　から　午　　　　時　　　分　まで	
使用目的
及び内容		
使用人員	　　　　　　　　　　　　人	
入　場　料	　　　　有　料（　　　　　　円）　　　　無料	
特別施設
等の有無	有
無	
使 用 施 設	使　用　時　間	円
使用料金	
大ホール等	ホ ー ル	～		
	リハーサル室	～		
	楽　　屋	～		
	浴　　室	～		
	ホ ワ イ エ	～		
冷暖房	ホ ー ル	～		
	リハーサル室	～		
	楽　　屋	～		
	ホ ワ イ エ	～		
舞 台 器 具	～		
照 明 器 具	～		
音 響 器 具	～		
本 館 器 具	～		
備　　考